La Enfermedad Mínima Residual Negativa se convierte en el nuevo objetivo final del tratamiento del mieloma.

POR JENNY AHLSTROM

En un reciente artículo de la ASCO de los especialistas franceses en mieloma Jean-Luc Harousseau y Herve Avet-Loisea y colaboradores, la enfermedad mínima residual parece convertirse en el nuevo parámetro para medir la eficacia del tratamiento en los pacientes.

Actualmente en el mieloma múltiple, la remisión completa (RC) se define por una inmunofijación negativa y menos de 5% de células plasmáticas en la médula ósea. La remisión completa estricta (RCS) es una forma aún más profunda de remisión, con la adición de la evaluación de las cadenas ligeras libres en suero y el estudio inmunohistoquímico de la médula ósea.

Inicialmente, el impacto pronóstico del logro de la RC fue un tema de debate. La relación estadística entre el logro de la RC y un mejor resultado se observó principalmente en pacientes tratados con la terapia de dosis alta (HDT, por sus siglas en inglés) y el trasplante autólogo de células madre (ASCT, por sus siglas en inglés) debido a que tanto la RC como la RC estricta se alcanzaron con más frecuencia en estos pacientes que en los tratados con quimioterapia convencional. Sin embargo, con la introducción de nuevos agentes, la frecuencia de la RC aumentó, y fue posible mostrar el impacto pronóstico del logro de la RC también en pacientes tratados con abordajes no intensivos. Recientemente, las combinaciones de nuevos fármacos con o sin HDT/ASCT,  las terapias de consolidación y de mantenimiento prolongadas no sólo aumentaron la proporción de pacientes que alcanzaron la RC, sino que también incrementó la intensidad de la respuesta.

Pero la mayoría de los pacientes, incluso aquellos en remisión completa, a la larga volverán a recaer, por lo que son necesarios métodos más novedosos y más sensibles. Como la mayoría de los pacientes en RC en última instancia experimentan una recaída, fue necesario introducir métodos más sensibles para detectar y cuantificar la enfermedad mínima residual (EMR) y así obtener una mejor correlación pronostica.

Un grupo español fue pionero en una versión de citometría de flujo de la prueba de EMR y ha demostrado de manera consistente que la EMR negativa se asoció con una mejor respuesta y fue superior a la remisión completa en la predicción de la supervivencia libre de progresión y de la supervivencia global, especialmente en el contexto de un trasplante. La tecnología ha evolucionado desde un método de cuatro colores hasta uno de incluso diez colores, llamado citometría de flujo de nueva generación (NGF, por sus siglas en inglés). Otros tipos de pruebas de EMR como la tecnología de secuenciación de ADN se están desarrollando. Al mismo tiempo, se ha propuesto una prueba de secuenciación de nueva generación (NGS, por sus siglas en inglés) como otra forma de evaluar la respuesta.

En el estudio más importante publicado hasta la fecha, un total de 609 pacientes fueron incluidos en tres ensayos clínicos separados: dos para los pacientes elegibles para trasplante, uno para los ancianos no elegibles para trasplante. Con un seguimiento de casi 6 años, se confirmó que la EMR negativa se asoció a una supervivencia libre de progresión así como a una supervivencia global más prolongada.

Es importante destacar que el impacto pronóstico de la EMR negativa se observó tanto en los pacientes de edad avanzada elegibles para trasplante como en los pacientes de edad avanzada no elegibles para trasplante, lo que significa que el impacto de la EMR negativa está presente independientemente del tratamiento aplicado. De igual forma, aunque el logro de una remisión completa no tuvo efecto entre los pacientes con citogenética de alto riesgo, los pacientes con EMR negativa con citogenética de alto riesgo mostraron tanto una supervivencia libre de progresión como una supervivencia global significativamente más prolongadas que los pacientes que resultaron positivos para EMR.

Las nuevas pruebas para la EMR también pueden ayudar a determinar el pronóstico de algunas de las estrategias de tratamiento más recientes. Por ejemplo, cuando el anticuerpo anti-CD38 daratumumab se combinó con lenalidomida y dexametasona o con bortezomib y dexametasona, la probabilidad de lograr EMR negativa fue de tres a cinco veces mayor que con las combinaciones dobles y se asoció de nuevo con una supervivencia libre de progresión mucho más prolongada. Cabe resaltar que, en pacientes con citogenética de alto riesgo, la EMR negativa se observó sólo en pacientes tratados con daratumumab.

Los autores opinan que la EMR negativa debe incluirse dentro de los criterios de evaluación de la respuesta al tratamiento para permitir que la notificación de los resultados sea uniforme bien se obtengan dentro o fuera de los ensayos clínicos, esto con tres objetivos prácticos:

  1. Comparar las estrategias terapéuticas del mieloma. Por ejemplo, en un ensayo francés de 2009 que comparó nuevos fármacos más trasplante temprano vs nuevos fármacos con trasplante tardío, el impacto de la evaluación de la EMR fue el mismo en ambos grupos, pero más pacientes obtuvieron una EMR negativa en el grupo del trasplante temprano (79% vs 60%)
  2. Evaluar nuevos tratamientos con mayor rapidez. Normalmente, los nuevos fármacos se prueban primero en pacientes refractarios/en recaída. Pero si se pudiera lograr la aprobación temprana para los tratamientos que alcanzan altos niveles de negatividad de EMR, esto evitaría múltiples recaídas en los pacientes con mieloma. Podría utilizarse como un parámetro final para regular la aprobación de fármacos.
  3. Orientar las decisiones sobre el tratamiento. Hoy en día es extremadamente difícil determinar qué combinaciones de terapias utilizar y en qué momento aplicarlas para obtener los mejores resultados posibles. Los resultados de EMR negativa podrían añadirse a los criterios de evaluación tales como el costo, efectos secundarios y otros, para ayudar a valorar los resultados y los aspectos relacionados con la calidad de vida de los médicos y de los pacientes. También podría ayudar a determinar la duración de la terapia. Si la negatividad de EMR se alcanza precozmente, entonces podría ser más apropiado un período de tratamiento más corto.

Los autores señalan que persisten las siguientes interrogantes:

1) ¿Cuál es el nivel óptimo de detección de la EMR y, como consecuencia, cuál es el mejor método?

2) ¿Cuál es la viabilidad y la reproducibilidad de estos métodos? ¿Es posible lograr una amplia adopción de una prueba estandarizada?

3) Hoy en día las pruebas de EMR se realizan mediante biopsia de médula ósea y se deben realizar evaluaciones de EMR en varios puntos temporales del tratamiento. ¿Las nuevas pruebas de “biopsia líquida” pueden llegar a ser importantes en el estudio del mieloma?

4) Debido a que el mieloma se comporta de manera tan diferente en cada paciente, la evaluación de EMR puede estar sesgada, con un riesgo teórico de falsos negativos. Tampoco puede detectar la enfermedad fuera de la médula ósea. Las resonancias magnéticas pueden ser más convenientes en los pacientes con enfermedad extramedular.

5) ¿La EMR positiva debería determinar qué pacientes deben ser tratados y, en caso afirmativo, el cómo hacerlo? ¿Y cómo debería utilizarse la cantidad ideal y la secuencia de las pruebas EMR para cada estrategia o combinación terapéutica en el mieloma?

En conclusión, la EMR negativa es un poderoso indicador de supervivencia libre de progresión y supervivencia global más prolongadas. Ya se ha incorporado en los criterios de evaluación de la remisión y se está convirtiendo en un nuevo objetivo para el tratamiento del mieloma, así como de otras neoplasias malignas hematológicas. Se deben hacer esfuerzos para incluir el NGF o NGS en ensayos futuros para definir mejor su buen uso antes de extender estos métodos a la práctica diaria.

 

Traducido por Andreina Echeverria

Combatir el Cáncer No Es Tarea Fácil. 15 Recomendaciones Para Vivir con Enfermedades Crónicas

POR KIM GILES

Encuentre el artículo original en KSL. 

CC Scott dijo: “El espíritu humano es más fuerte que cualquier cosa que le pueda suceder”. Yo creo que tiene toda la razón, así que lo primero que quiero que sepas es que puedes vivir feliz a pesar de estas circunstancias, y que puedes vencer el abatimiento la mayor parte del tiempo.

Y digo “la mayor parte del tiempo” porque de vez en cuando es perfectamente normal tener una gran fiesta autocompasión debido a tu dolor o padecimiento. Yo también lo hago. He sido diagnosticada con síndrome de Sjogrens y no es nada fácil. La enfermedad crónica es muy difícil y desalentadora. Es totalmente aceptable derrumbarse en ocasiones durante un día (o una hora) o inclusive durante una semana – pero no se puede vivir así.

Después de darte a tí mismo la oportunidad de llorar, que lo harás, porque la “pérdida de la salud” es realmente eso, una pérdida, debes adoptar una mentalidad positiva, determinada y sana para que puedas triunfar a pesar del desafío. Vivian Green dijo: “La vida no se trata de esperar a que pase la tormenta… se trata de aprender a bailar bajo la lluvia”. Para muchos de nosotros, la tormenta no va a ninguna parte, así que tenemos que empezar a bailar.

Les pregunté a algunas otras personas que conozco que están luchando contra enfermedades crónicas para que me ayudaran a escribir este artículo en parte porque también quería un poco más de consejos sobre este tema. Con suerte, sus ideas te ayudarán tanto como me han ayudado a mí. Aquí les presento nuestras sugerencias para afrontar la enfermedad crónica con el mayor entusiasmo posible:

El autocuidado debe convertirse en tu máxima prioridad. Si no lo haces, no tendrás nada que ofrecer a los demás. Ya sea dormir, hacer ejercicio, comer bien, descansar, recibir masajes o tomar siestas – has lo que necesitas diariamente.

Establece metas muy realistas, pero mantente siempre trabajando por lograr algún proyecto u objetivo. Realizar incluso pequeñas tareas aumentará tu satisfacción y entusiasmo.

Entiende que la enfermedad no es un signo de debilidad o un fracaso personal. No te culpes por estar enfermo. Toni Bernhard, autora del libro How To Be Sick (Cómo estar enfermo), escribe: “Me culpaba a mí misma – como si el no poder recuperar mi salud fuese mi culpa, un fracaso de voluntad, o de cierta forma, una falta de carácter. Esta es una reacción muy común que tienen las personas hacia sus enfermedades. No es algo sorprendente, dado que nuestra cultura tiende a ver la enfermedad crónica como una especie de fracaso personal por parte de los afligidos. “No te sientas identificado con este pensamiento. Debes debe tener presente cual es la verdad y debes ver esta experiencia con objetividad.

Entiende que esta enfermedad es sólo una lección en su vida y que te enseñará algo nuevo. La vida es una escuela y si “problemas de salud” es su actual asignatura, hay una razón por la cual debe estudiarla. Hay algo que esta experiencia puede enseñarte y que al parecer necesitas aprender. Si ves tu enfermedad como una enseñanza y te enfocas en el carácter que puedes desarrollar, entonces cambiará la forma en que la experimentas. Khalil Gibran dijo: ” Del sufrimiento han emergido las almas más fuertes. Los caracteres más fuertes se forjan a base de cicatrices”. Esto es cierto. El sufrimiento construye carácter y compasión y al final te conviertes en alguien más fuerte y en un mejor ser humano. Si te concentras todos los días en cómo tu experiencia actual podría mejorar tu carácter o permitirte ayudar a otras personas, sufrirás menos, te lo prometo. Viktor Frankl dijo: ” El sufrimiento deja de ser en cierto modo sufrimiento en el momento en que encuentra un sentido”. Esto es profundamente cierto. Inténtalo.

No dejes que el hecho de que otros no tienen “enfermedades crónicas” te afecte. “Increíblemente recuperarse o morir es nuestro alcance cultural para la enfermedad crónica”, según S. Kelley Harrell, y estoy de acuerdo. La gente simplemente no sabe qué hacer cuando no puede decir “mejore pronto”. Cuando la mejoría está fuera de contexto, no saben qué decir. No te sientas ofendido por esto. Simplemente déjelos ser y mostrar que realmente les importa. (Si quieres saber que es lo correcto para decirle a alguien que sufre una enfermedad crónica intenta con un “Te quiero, siento que tengas que pasar por esto, estás en mis oraciones” o “Eres muy fuerte y es realmente Inspirador! “)

Encuentra un sistema de apoyo con otras personas que estén en la misma situación. Realmente ayuda el tener personas en tu vida que entienden por lo que estás pasando y que pueden ofrecer aliento y sugerencias.

No te adueñes de la enfermedad crónica ni permitas que sea vuelva parte de tu identidad. Evita decir cosas como “es mi lupus”. Simplemente di, “Es lupus.” Hay una diferencia y sí importa. Eres mucho más que un desafío y la enfermedad no te puede definir. Eres mucho más que esta experiencia que estas afrontando.

Mantente tan activo como puedas. Mi amigo Alex tiene la enfermedad de Parkinson y recomienda caminar, andar en bicicleta, practicar tai chi o lo que sea que puedas hacer para seguir activo, porque el ejercicio produce endorfinas, que te hacen sentir muy bien. También mejoran el estado de ánimo y ayudan a tu sistema inmunológico. Me gustaría añadir que también deberías explorar la naturaleza tanto como puedas. A mí me ayuda muchísimo.

Redirecciónate y no te detengas por tu enfermedad. El consejo más útil vino de una de mis entrenadoras, Kari Patane, quien sufre de lupus. Ella me explicó que cuando se tiene una condición grave ésta acapara toda la atención para poder hacerle frente, pero con la enfermedad crónica es mejor prestarle menos atención. Ella tiene un cuaderno en donde escribe cuando necesita quejarse. Su cuaderno es el único que necesita saber lo mal que se siente. Cuando termina de desahogarse, lo cierra y simplemente lo olvida. Luego se enfoca en todo lo demás. Más tarde puede volver a leer sus viejas notas y trata de entender qué lecciones está aprendiendo de los momentos dolorosos. Entonces escribe dichas lecciones en tinta roja justo sobre las quejas que había escrito anteriormente. Releyéndolas se ha dado cuenta de que está agradecida por su travesía y todo lo que ha aprendido. Se está convirtiendo en la persona que siempre ha querido ser.

Encuentra un buen doctor que te agrade, y que pueda estar disponible siempre que lo necesites. Si no estás contento con el médico que te está tratando,  simplemente cambia y encuentra uno con el cual te sientas más a gusto. (Muchas personas me recomendaron esto.) También me  recomendaron ser muy honesto con el médico sobre todo lo que estés experimentando para que te pueda ayudar mucho mejor.

Conoce tus límites. Lee La teoría de la cuchara. Es una gran manera de explicar la enfermedad crónica a tus amigos y familiares y también les ayudará a entender cuando no puedas asistir a algún compromiso porque te has quedado sin cucharas.

Sé feliz por las personas sanas. Therese Borchard escribió un gran artículo llamado 8 Maneras de Vivir con una Enfermedad Crónica en el que explica sobre un término budista llamado Mudita, que significa alegría altruista (o el placer en la alegría de los demás). La idea es ser feliz por los demás y sus bendiciones en lugar de enojarse o estar celosos por no tenerlas. Ella explica que toma un tiempo adquirirlo y que no está mal fingirlo hasta que lo consigas. También promete que Mudita se adueñará de tu corazón y lo llegarás a sentir realmente a medida que trabajes en ello. (Esto lo voy a empezar a practicar.)

Recuerda que siempre hay personas que estarán peor que tú. Tu actitud va a cambiar en función de con quién estés comparando tu vida. Cada vez que te sientas mal porque otros están mejor, piensa en alguien que la están pasando peor que tú. Tómate un minuto y ponte a pensar en tus bendiciones. La gratitud puede transformar tu actitud de manera positiva rápidamente.

Sirve a los demás tanto como puedas. Incluso si no puedes hacer mucho para servir a otras personas, aun así puedes enviarles amor. En el libro de Bernhard ella enseña otra técnica budista llamada Tonglen, una práctica para enviar compasión a los demás. Todo lo que debes hacer es sentarse tranquilamente e inhalar el sufrimiento de los demás (incluso todo el sufrimiento en el mundo) y luego exhalar bondad, serenidad y compasión para enviar a todo el mundo. Ella dice que Tonglen es una práctica contra-intuitiva poderosa porque invierte la lógica del ego. Tu ego quiere centrarse en inhalar la bondad y exhalar la negatividad. Tonglen se centra en dar al mundo e incluso sanarlo en lugar de ello. En su libro Aceptación radical, Tara Brach, PhD., incita a realizar una oración Tonglen que dice: “Que mi vida sea beneficiosa para todos los seres.” Esta idea canaliza tu dolor y te dá la sabiduría necesitas para servir y bendecir a los demás. Esta idea es parte de la razón por la cual escribo esta columna cada semana. Es mi manera de poner en práctica lo que he aprendido para beneficiar a otras personas. ¿Cómo puedes poner en uso lo que tú has experimentado?

Una de mis citas favoritas de Marcus Aurelius dice lo siguiente: “Tienes poder sobre tu mente, no sobre los acontecimientos. Créelo, y encontrarás la fuerza. ”

A menudo en nuestra vida, no tenemos control sobre nuestra situación, pero siempre tenemos control sobre cómo la experimentaremos. Para ayudarme a controlar el cómo manejo la enfermedad leo algo tres veces al día para mantenerme enfocada en la mentalidad que he elegido. Puedes descargar mi lectura aquí. Siéntete libre de ajustarla para que te funcione a ti también. A continuación, léela tres veces al día hasta que la internalices.

Puedes manejar esta situación y triunfar!

Traducido por Andreina Echeverria

 

Kimberly Giles es la fundadora y presidente de claritypointcoaching.com. También es la autora del nuevo libro “Choosing Clarity: The Path to Fearlessness” (Eligiendo la lucidez: el camino para vencer el miedo“) y una afamada oradora y entrenadora de vida.

Ayudando a otros con Mieloma…… Difundiendo

POR JIM OMEL, MD

Si bien el mieloma es un cáncer devastador y generalmente incurable, hoy en día tenemos muchas formas innovadoras de tratarlo. Es de vital importancia que cada uno de nosotros entienda estos nuevos tratamientos y cómo pueden adaptarse en cada una de nuestras situaciones particulares. He dirigido un grupo de apoyo para pacientes con mieloma durante unos 20 años, y estoy motivado por esa maravillosa sensación que deriva de ayudar a éstos pacientes. Cada mes en nuestras reuniones le recuerdo al grupo que los pacientes informados toman decisiones bien fundamentadas sobre el tratamiento. Es gratificante ver cómo interactúan y se ayudan mutuamente. Ayudar y abogar por los demás es el objetivo de este artículo. ¿Cómo podemos ser más eficaces en nuestro deseo de ayudar a otros pacientes?

La difusión puede ser tan simple y útil como los debates individuales. La mayoría de los nuevos pacientes están totalmente confundidos sobre el mieloma y sólo obtienen una ayuda limitada a través de internet donde la información y los tratamientos sugeridos no son los más actuales. La información más útil y optimista que una persona recién diagnosticada puede recibir provendrá de otro paciente que ya ha recorrido un largo camino con este padecimiento. Le explicarán información sobre la enfermedad, los pros y los contras de las alternativas de tratamiento, y cómo debe tomar sus propias decisiones. ¿Cómo determinar si debe o no recibir un trasplante de células madre? También ampliarán la información que le brindó su médico acerca de los efectos secundarios del tratamiento, explicarán los síntomas que usted mismo ha experimentado diariamente, tales como fatiga, constipación, y leves problemas de memoria. Le harán saber lo que es realmente la neuropatía. Al mismo tiempo, le animarán haciéndole ver lo bien que han llevado su proceso y le explicarán cómo pueden tener una vida bastante normal la mayor parte del tiempo.

Además de estos debates individuales, hay muchas otras áreas en las que se puede ser útil. Participe en las campañas locales de Light the Night o Relay for Life, y en otras campañas de recaudación de fondos. Comuníquese con su representante en el Congreso para expresarle sus problemas de salud y cómo le afecta la legislación pendiente. Si es experto en redes sociales, ésta es una buena plataforma para compartir los ensayos clínicos más interesantes sobre el  mieloma y para explicar que al unirse, los pacientes recibirán ” hoy mismo el tratamiento del mañana”. Además de desconocer el mieloma, también es probable que los nuevos pacientes estén mal informados sobre los ensayos clínicos. Ayude a aclarar algunos de los mitos negativos asociados a dichos estudios.

La retribución personal en pro de la defensa de los demás es una sensación que se genera desde el interior de nuestro ser. Es un sentimiento gratificante el de “retribuir” y ayudar a otro de la misma forma en la que alguien le ayudó alguna vez. Informar a otros pacientes sobre esta enfermedad también lo mantiene actualizado al mismo tiempo que considera e investiga las respuestas a sus preguntas.

Si posee alguna experiencia científica o la motivación para capacitarse de manera autodidacta es posible llevar esta difusión a un nivel superior. Considere la posibilidad de convertirse en un promotor de la investigación sobre el cáncer. Pregúntele a su médico de cabecera sobre cómo puede convertirse en miembro del Comité de Revisión Institucional (IRB, por sus siglas en inglés) de su hospital local. Aprenda cómo puede involucrase en el desarrollo de nuevos conceptos o protocolos de ensayo clínico. Esta área de apoyo a los pacientes requiere de un compromiso significativo de tiempo, pero es muy gratificante. Descubrirá un gran número de promotores activos que representan muchos tipos de cáncer además del mieloma. Compartimos ideas y nuestros diversos logros, así como nuestros también los contratiempos. Si bien todos queremos mejores tratamientos para nuestro propio tipo de enfermedad, es bien conocido que el cáncer en general, no sólo el mieloma, es nuestro enemigo. El éxito de la investigación en cualquier tipo de cáncer se traduce en éxito contra todos los demás cánceres. Descubrirá dentro de poco que está área de promoción de la investigación es una buena comunidad de la que formar parte, junto con muchos otros compañeros colaboradores que están dispuestos a compartir ideas

Cuando se trata de ayudar a otros pacientes con mieloma existen algunos individuos altamente comprometidos que se destacan entre la multitud y merecen un reconocimiento especial. Cualquier persona que ha tenido mieloma por un largo tiempo reconoce la dedicación de toda la vida de Susie, Kathy, Robin, Yelak, Jack, Cindy y Gary. Estoy maravillado por lo que Jenny Ahlstrom ha logrado a través de Mieloma Crowd y quiero expresar mi gratitud tanto particular como públicamente por educarnos a todos. Sus entrevistas son sobresalientes y la investigación apoyada por la Fundación Myeloma Crowd ayudará especialmente a los pacientes de alto riesgo.

Para resumir, por favor tome en consideración las muchas formas en las que puede ayudar a otra persona con mieloma múltiple en cualquier área de interés y de acuerdo a las capacidades que tenga. Las recompensas tanto para usted como para ellos valdrán la pena el esfuerzo.

Traducido por Andreina Echeverria