By Jennifer Ahlstrom | Posted - Nov 2nd, 2022

 

 

 

 

ASH 2020: MIELOMA DE ALTO RIESGO DE COMBUSTIÓN LENTA: ¿ES EL MOMENTO DE TRATARLO?

 

El debate sobre cuándo y cómo tratar a los pacientes con mieloma múltiple de alto riesgo (HRSMM) se ha vuelto a poner sobre la mesa en la conferencia de la ASH del año 2020. El HRSMM se define como aquel que tiene al menos un 50% de posibilidades de progresar a mieloma activo en un plazo de 2 años y un 75% en 5 años. Revisaremos la base de la definición y las recomendaciones actuales, así como varios estudios que nos acercan a encontrar parámetros genómicos e inmunológicos individuales más exactos en los que basar la definición.

Basándonos en las discusiones que siguen, llegamos a tres conclusiones importantes: 

  1. Muchos factores genéticos de alto riesgo se desarrollan en la fase precursora, por lo que sí existen y sabemos que se convertirán en un mieloma agresivo, ¿por qué no tratar antes a esos pacientes?
  2. Los nuevos análisis de sangre podrían indicar la fuerza de nuestro sistema inmunitario para mantener a raya el mieloma activo.
  3. Se podría evitar que los estados precursores progresen con el uso temprano de la inmunoterapia.

En una sesión titulada "¿Cuándo debe tratarse el mieloma de alto riesgo?", dirigida por el Dr. Shaji Kumar junto con otros siete miembros del Grupo de Trabajo Internacional sobre Mieloma (IMWG), expusieron su conclusión de que disponemos de pruebas adecuadas para recomendar que los pacientes con mieloma de alto riesgo reciban tratamiento sólo con lenalidomida o añadan dexametasona, o se unan a los ensayos clínicos. Esto se resume en un algoritmo propuesto para 2021 por el Dr. Vincent Rajkumar en nombre del Grupo de Trabajo Internacional sobre Mieloma.    ≥

Las pruebas utilizadas para apoyar esta recomendación incluyen los criterios actualizados 2/20/20 del Grupo de Trabajo Internacional sobre Mieloma (IMWG): >2 gramos/decilitro de proteína M en suero, >20% de proporción de cadena ligera libre en suero y >20% de células plasmáticas encontradas por biopsia de médula ósea.  También se desarrolló una herramienta de puntuación de riesgo del IMWG que ofrece la incorporación de la citogenética.

Tres estudios aportan pruebas adicionales importantes:

  1. El primero es la lectura de 11 años del ensayo español de fase 3 QuiReDex, que comparó el tratamiento con lenalidomida (Revlimid) y dexametasona frente a la observación, y que ha mostrado un beneficio de supervivencia global de 6.4 años con lenalidomida/dexametasona frente a 4.7 años con observación.  También muestra un beneficio de supervivencia libre de progresión para el tratamiento. Desgraciadamente, los pacientes no fueron sometidos a un cribado de imagen para poder optar por él, por lo que algunos pueden haber tenido realmente un mieloma activo, por lo que muchos especialistas no aceptan ningún resultado de este ensayo como prueba del beneficio del tratamiento temprano.
  2. El segundo son los resultados recientes del estudio de fase 3 del ECOG, EA306, de lenalidomida sola frente a observación en pacientes con mieloma latente de alto riesgo y de riesgo intermedio, que mostraron a los 35 meses un beneficio de supervivencia libre de progresión a los 3 años del 91% frente al 66% para lenalidomida frente a los de observación.  La conclusión de este ensayo es que el tratamiento temprano de los pacientes con mieloma latente de alto riesgo retrasa la progresión sintomática y el riesgo de daños al final en los órganos.
  3. En la ASH, el Dr. Dickran Kazandjian, de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH), informó de los resultados de un estudio para tratar a pacientes de mieloma de alto riesgo con Carfilzomib (Kyprolis ® o K), Revlimid y dexametasona (KRd) con mantenimiento de Revlimid.  Un total de 52 pacientes fueron reclutados con el objetivo de prevenir la aparición de mieloma activo. El 10% de los pacientes desarrollaron mieloma activo, frente a las tasas históricas sin tratamiento de ~75%. El 100% de los participantes en el estudio estaban vivos y tuvieron una respuesta global.  El 39.3% obtuvo una respuesta negativa a la enfermedad mínima residual (MRD) durante más de 5.5 años, y el 77.5% tuvo una respuesta sostenida durante 24 meses.

 

Estas pruebas muestran un aumento de la supervivencia libre de progresión y un aumento cuestionable de la supervivencia global para el tratamiento temprano. Sin embargo, hay especialistas que prefieren esperar a contar con biomarcadores genómicos, cinéticos e inmunológicos que dejen de suponer que "la enfermedad" progresa de forma lineal, o incluso que es una sola enfermedad, y que aporten datos individualizados sobre el riesgo de progresión, antes de recomendar un tratamiento temprano que se acompañe de toxicidades.

 

He aquí tres de los estudios de investigación sobre el mieloma latente de alto riesgo que me parecen increíblemente emocionantes y para cada uno de ellos compartiré el porqué.

 

 

El Dr. Benedith Oben, de Bélgica, presentó el primer análisis de Secuenciación del Genoma Completo (WGS del inglés Whole Genome Sequencing) de pacientes con Gammapatía Monoclonal de Significado Incierto (MGUS) y Mieloma Múltiple Latente (SMM), en el que se identificaron con éxito dos paisajes de mutaciones distintos para precursores estables y precursores progresivos.

 

Se analizaron muestras de médula ósea de un total de 32 pacientes, 18 con MGUS y 14 con SMM, y se compararon con 80 pacientes con mieloma, con los siguientes resultados.

Resultados clave:

 

  • A los 40.5 meses 15 de 32 pacientes estaban estables y 17 progresaron.
  • Precursores progresivos - la mayoría de los impulsores genómicos ya se han adquirido (en etapas anteriores de la vida), lo que confiere un alto riesgo de progresión.
  • Precursores estables - adquieren eventos de ganancia más tarde en la vida que no albergan las características genómicas clave del MM
  • Citogenética: no se han encontrado diferencias entre los casos de precursores de mieloma progresivo y los de mieloma múltiple
  • Precursores estables - menor incidencia de Variantes Estructurales y Eventos Complejos
  • Precursores progresivos - el 85% tenía actividad mutacional APOBEC

 

Estas son las conclusiones de la  Dra. Oben:

Resumen #57: Perfil longitudinal de células tumorales e inmunitarias para el seguimiento mínimamente invasivo del mieloma múltiple persistente (SMM): El estudio Immunocell.

https://ash.confex.com/ash/2020/webprogram/Paper136251.html

 

La Dra. Rosalinda Termini, de la Clínica Universitaria de Navarra, Pamplona, España, quien expuso "los nuevos métodos mínimamente invasivos deberían también monitorizar los perfiles inmunitarios, para identificar a los pacientes con una genética estable de tumor/carga pero con riesgo de progresión debido a la pérdida de vigilancia inmunitaria".   

 

Esta investigación dice que no se trata sólo de lo agresivos o no que son los clones, sino de lo bien que nuestro sistema inmunitario vigila y responde a nuestras células plasmáticas anormales.

 

Me encanta el objetivo principal de este ensayo, que es utilizar eventualmente muestras de sangre periférica tomadas en la clínica para evaluar las Células Tumorales Circulantes (CTC) y los subconjuntos inmunes para identificar si se está en riesgo de progresión a la enfermedad activa.

Es importante destacar que, en el análisis intermedio, 8 de los 18 pacientes que presentaban una enfermedad progresiva no presentaban un mieloma latente de alto riesgo (SMM) según el modelo 20/2/20.  El Dr. Termini dijo que creen que la tecnología de Immunocell puede utilizarse para mejorar el modelo 20/2/20.

 

Los objetivos específicos eran:

 

  • comparar los perfiles inmunológicos de SMM frente a individuos sanos y pacientes con MM
  • definir las firmas inmunológicas en el SMM relacionadas con la estabilidad y la progresión de la enfermedad
  • comparar los datos con los modelos de estratificación actuales que se basan en evaluaciones serológicas y de la médula ósea (BM).
  • observar la concordancia entre el panorama tumoral/inmunitario de la médula ósea frente a la sangre periférica de los pacientes con SMM (para poder utilizar eventualmente sólo muestras de sangre no invasivas)
  • evaluar los subconjuntos inmunitarios junto con las Células Tumorales Circulantes (CTC) utilizando la tecnología de célula-única
  • evaluar la heterogeneidad clonal a lo largo del tiempo
  • generar conocimientos sobre la patogénesis y la diseminación del SMM a MM activo
  • generar grandes conjuntos de datos sobre CTTC-RNAseq, AATAseq e inmunocomparaciones de pacientes con SMM
  • desarrollar algoritmos mínimamente invasivos para adaptar inmunoterapias preventivas

 

Métodos y diseño del estudio:

 

  • En el momento de la conferencia se habían inscrito 170 pacientes, 150 informados sobre el objetivo de acumulación de 300 pacientes
  • Las muestras de sangre periférica cada 6 meses eran obligatorias y las muestras de médula ósea eran opcionales
  • Determinación de las CTC absolutas mediante citometría de flujo de nueva generación
  • Perfil inmunológico mediante citometría de flujo multidimensional y análisis de datos semiautomatizado
  • Flujo de próxima generación (NGF) para la monitorización de CTCs y perfiles inmunológicos
  • Clasificación por flujo de las células tumorales y de tres tipos de células efectoras inmunitarias en cada muestra

 

Sus conclusiones pueden verse aquí.


 

 

Resumen #485: Los cambios extensos del microambiente inmunitario se asocian a la progresión de los estadios precursores al mieloma múltiple. https://ash.confex.com/ash/2020/webprogram/Paper137555.html

 

La Dra. Elisabet Manasanch, del MD Anderson, presentó un tercer estudio de investigación que deberíamos tener en cuenta.  Lo que más me entusiasma aquí es que ella cree que esta investigación proporciona una base para detener la progresión de la enfermedad con inmunoterapia.

 

La base de esta investigación es que se sabe que ya en la GMSI se producen cambios en las células inmunitarias y en su función que dan lugar a una menor vigilancia del tumor.   

 

Los objetivos principales eran:

 

  • caracterizar la desregulación inmunitaria en la enfermedad precursora del mieloma
  • describir los cambios en la evolución hacia el mieloma múltiple activo

 

Estas diapositivas recogen el diseño del estudio y las conclusiones.




 


 

Después de haber revisado "lo que sabemos" y "lo que nos queda por aprender", espero que, si usted es un paciente de mieloma latente de alto riesgo que está tomando una decisión de tratamiento de frente al año 2021, sea introspectivo en cuanto a su tolerancia al riesgo médico y lo combine con una discusión reflexiva con su especialista en mieloma sobre los detalles conocidos del comportamiento y la biología de su enfermedad individual.

 

También deberá elegir un especialista que tenga una filosofía de tratamiento que se ajuste a la suya. Creo sinceramente que el conocimiento es poder, así que siga leyendo y aprendiendo.

 

Encuentre más noticias e información sobre el mieloma en mielomamultiple.org

 

SOBRE LA AUTORA

Bonnie Falbo - Bonnie es entrenadora de mieloma y cuidadora de su marido con mieloma múltiple. Viven al pie de las montañas Blue Ridge en Afton, VA, con sus 2 perros y 2 gatos.

 

 
Jennifer Ahlstrom
About the Author

Jennifer Ahlstrom - Myeloma survivor, patient advocate, wife, mom of 6. Believer that patients can help accelerate a cure by weighing in and participating in clinical research. Founder of Myeloma Crowd by HealthTree and the HealthTree Foundation.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT
 

MORE ALS CROWD NEWS

Gracias a nuestros patrocinadores del sitio:

.                          .