Vive más tiempo con mieloma múltiple acudiendo a un especialista en mieloma

Por Jenny Ahlstrom

Hemos visto datos anteriores de la Clínica Mayo y de la Universidad de Carolina del Norte que muestran que los pacientes con mieloma múltiple que son atendidos por un especialista en mieloma viven durante más tiempo. Un estudio reciente respalda estos hallazgos.

Se utilizó un registro estatal de cáncer vinculado a reclamos de seguros públicos y privados para identificar a 1029 pacientes con mieloma entre 2006 y 2012. El estudio evaluó la diferencia en la supervivencia general entre:

  1. Centros oncológicos designados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI, por sus siglas en inglés)
  2. Volumen de pacientes que manejan los oncólogos generales
  3. Pacientes tratados entre oncólogos locales y especialistas en mieloma.

 

El estudio obtuvo como resultados:

  • Los pacientes tratados en un Centro Oncológico del NCI vivieron durante más tiempo que aquellos que acudieron a otros centros.
  • Los pacientes tratados en un Centro Oncológico del NCI vivieron durante más tiempo que aquellos tratados en centros comunitarios de bajo y alto volumen de pacientes.
  • No se observaron diferencias entre el tratamiento por especialistas en mieloma y los oncólogos comunitarios que manejan un mayor volumen de pacientes (por ejemplo, el mismo número aproximado de pacientes atendidos por los Centros Oncológicos del NCI).
  • Los pacientes tratados por oncólogos de la comunidad tuvieron un mayor riesgo de muerte, independientemente de que éstos pacientes también acudían a especialistas en mieloma, en comparación con los tratados sólo por especialistas en mieloma.

 

Las razones por las cuales los pacientes no obtuvieron tratamiento en los Centros Oncológicos designados por el NCI incluyeron la edad avanzada, el seguro gubernamental (por ejemplo, Medicaid), no estar casados y vivir una mayor distancia del centro del NCI.

 

Existe una evidencia sólida de que los pacientes con mieloma múltiple deben ser atendidos  por un especialista en mieloma, especialmente en el momento del diagnóstico y la recaída. Si los pacientes son atendidos en el entorno comunitario, debe ser sólo por oncólogos o hematólogos que manejen volúmenes de pacientes con mieloma extremadamente altos (tanto como un Centro de Cáncer del NCI, que generalmente es de 500-2000 pacientes con mieloma por año). ¡La experiencia es muy  importante!

La lenalidomida puede retrasar el daño óseo y de órganos en pacientes con mieloma latente

Por Jenny Ahlstrom

En el estudio más grande sobre pacientes con mieloma latente llevado a cabo en 13 importantes centros de salud para el mieloma, se descubrió que la lenalidomida retrasa la progresión de la enfermedad y ayuda a prevenir el daño óseo y el daño a órganos vitales. El estudio fue dirigido por el Eastern Cooperative Oncology Group y financiado por el National Cancer Institute.

El estudio incluyó a 182 pacientes con mieloma latente de riesgo intermedio o alto (entre 2013-2017) que se dividieron en dos grupos:

  • 90 pacientes recibieron 25 mg de lenalidomida
  • 90 pacientes fueron observados sin terapia

 

El seguimiento se realizó durante 35 meses. La supervivencia libre de progresión (SLP) se analizó entre los años 1-3 pero este periodo fue demasiado corto para evaluar la supervivencia global.

 

Con Lenalidomida Sin Tratamiento
SLP 1 AÑO 98% 89%
SLP 2 AÑOS 93% 76%
SLP  3 AÑOS 91% 66%

 

Se reportaron seis muertes: dos en el grupo con lenalidomida y cuatro en el grupo de observación. Los autores del estudio señalaron:

“Nuestros datos, junto con los resultados del ensayo español, respaldan la terapia temprana como la nueva pauta de atención en el MML de alto riesgo sobre la base de un claro beneficio clínico en la prevención de daño en órganos vitales, demostrado en dos ensayos aleatorios independientes”.

Concluyen que los pacientes con mieloma latente de alto riesgo según los criterios de la clínica Mayo de 2018 (recientemente validados por el International Myeloma Working Group) obtuvieron un  mayor beneficio de la terapia temprana y son el único grupo para el que recomendaron una intervención temprana con lenalidomida o lenalidomida más dexametasona.

Las estrategias de tratamiento “curativo” también se están evaluando para pacientes con mieloma latente de alto riesgo. Tal estudio es el ECOG-ACRIN, que compara daratumumab, lenalidomida y dexametasona (con un propósito curativo) versus lenalidomida más dexametasona (con un propósito preventivo). Los resultados futuros de este estudio se pueden comparar con el estudio actual y proporcionarán claridad sobre la mejor estrategia a largo plazo para el mieloma latente de alto riesgo. Mientras esperamos esos resultados, el autor principal del estudio, Vincent Rajkumar, especialista de la Clínica Mayo ha expresado:

“El tratamiento temprano con lenalidomida retrasa la progresión a mieloma sintomático y puede prevenir el daño a los órganos que ocurre en el mieloma múltiple”.

Nuevas estrategias para mejorar el tratamiento con células CAR-T para el mieloma múltiple

Por Paul Kleutghen

Se acaba de publicar un artículo breve pero muy interesante en la revista Blood Advances que proporciona información sobre la razón por la cual algunos pacientes con mieloma múltiple tienen mejores resultados que otros cuando son tratados con CAR-T anti-BCMA. Los autores comienzan el artículo con la siguiente premisa:

“Las células T con receptor de antígeno quimérico (CAR, por sus siglas en inglés) son una terapia prometedora y novedosa para el mieloma múltiple. Las células T CAR dirigidas contra el antígeno de maduración de células B (BCMA, por sus siglas en inglés) han demostrado resultados iniciales impresionantes, pero los datos disponibles sugieren que la mayoría de los pacientes con respuestas iniciales eventualmente progresan”.

Esto no es noticia nueva para aquellos que siguen las redes sociales sobre el mieloma múltiple y los grupos CAR-T, donde se publican muchas historias sobre la corta duración de la eficacia del tratamiento CAR-T.

Los investigadores involucrados en el artículo de la revista habían estudiado previamente la efectividad del tratamiento CAR-T anti-CD19 en pacientes con leucemia linfocítica crónica (LLC) “para identificar predictores de respuesta clínica”. Este análisis reveló que:

“Entre todos los parámetros basales específicos de la enfermedad y del paciente analizados, la frecuencia de un subconjunto de células T de memoria, definido por un inmunofenotipo CD81 CD45RO2 CD271, en el producto de leucoféresis previo a la fabricación fue el único parámetro identificado que se asoció significativamente con la respuesta clínica”.

Este extracto del artículo necesita ser explicado. Las células T de memoria son un subconjunto de las células T que combaten la infección y el cáncer que han mostrado responder previamente a su antígeno afín. Dichas células T pueden reconocer invasores extraños, como bacterias o virus, así como células cancerosas.

GD es la abreviatura de “grupos de diferenciación”, proteínas específicas que se pueden encontrar en la superficie de las células T y los números detrás del GD se refieren a las proteínas específicas en cuestión. La leucoféresis es el procedimiento en el que los glóbulos blancos de un paciente (que contienen células T) se separan de la sangre.

La prefabricación significa que el paso de leucoféresis ocurrió antes de que las células T recolectadas se ‘manipulen’ o se transformen en células CAR-T y luego se multipliquen a una cantidad lo suficientemente alta como para usarse para el tratamiento (generalmente para terminar con más de un millón de células CAR-T).

Las hipótesis de los investigadores fueron:

” … la  cantidad de células T con el fenotipo CD81 CD45RO2 CD271 y la relación CD4/CD8 sería mayor en pacientes con mieloma múltiple al inicio del curso de la enfermedad, cuando la carga de la enfermedad es baja y la exposición previa a la terapia es mínima, en comparación con la recaída y el estado de enfermedad refractaria.”

Pusieron a prueba su hipótesis comparando tanto la frecuencia de la presencia del fenotipo CD81 CD45RO2 CD271 como la relación CD4/CD8 de muestras de pacientes que solo habían recibido terapia de inducción (es decir, el primer paso del tratamiento del mieloma) con muestras de pacientes en recaída (que en realidad formaron parte de estudios clínicos para el tratamiento CAR-Tanti-BCMA).

Les invito a leer el artículo original. Es breve (solo unas pocas páginas) y muy comprensible (especialmente después de una segunda lectura) y proporciona una buena explicación sobre cómo los investigadores prueban sus teorías. Veamossus conclusiones:

  • Los resultados sugieren que las células CAR-T fabricadas a partir de muestras de leucoféresis obtenidas después de la respuesta a la terapia de inducción serían, en promedio, clínicamente más efectivas que las obtenidas de pacientes con mieloma múltiple altamente reincidente/resistente al tratamiento”.
  • El examen de los fenotipos de células T en momentos intermedios adicionales entre la post-inducción y los ajustes altamente reincidentes/refractarios podría refinar la ventana óptima para la recolección de células T”.
  • … nuestros hallazgos generan hipótesis y proporcionan una justificación para evaluar la potencia de las células T CAR generadas por pacientes con mieloma múltiple en diferentes puntos del curso de la enfermedad y del subconjunto de memoria CD45RO2 CD271″.
  • Ahora que se ha demostrado la seguridad de las células T CAR anti-BCMA, la evaluación clínica de las células CAR-T en los contextos anteriores estaría justificada en pacientes de alto riesgo, que generalmente responden bien a la terapia de primera línea, pero progresan rápidamente y tienen mal pronóstico incluso con la terapia más moderna “.

Este conocimiento adicional de lo que puede conducir a resultados exitosos a largo plazo con el tratamiento con CAR-T en el mieloma múltiple, especialmente para pacientes de alto riesgo, es una buena noticia para todos nosotros, ya que ofrece nuevas esperanzas en el futuro.

 

Aumento del riesgo de infección en pacientes con MGUS

Por Jenny Ahlstrom

Se acaba de publicar un breve artículo en la revista Clinical Interventions in Aging que analiza la efectividad de la vacunación en los pacientes con gammapatía monoclonal de significado incierto (MGUS, por sus siglas en inglés) con Prevnar (vacuna conjugada neumocócica de 13 valente desarrollada por Pfizer). El artículo proporciona algunas recomendaciones para pacientes con MGUS, tales como:

“Numerosos estudios han confirmado la asociación entre la MGUS y las infecciones, particularmente neumonía, infecciones causadas por virus (citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, hepatitis viral crónica) y tuberculosis. Además, la supervivencia media de los pacientes con MGUS es menor en comparación con la población sana. La razón principal de la mortalidad temprana en este grupo son las infecciones. A pesar de un curso clínico frecuentemente asintomático, la MGUS conduce al desarrollo de inmunodeficiencia secundaria. Además, la incidencia de infecciones en pacientes con MGUS es dos veces mayor que la de la población sana. Los pacientes con MGUS tienen un riesgo 2.4 veces mayor de neumonía en comparación con los sujetos sanos, y se estima que existe una asociación entre las infecciones y una progresión más rápida de MGUS a mieloma múltiple”.

El objetivo del estudio propuesto por los autores fue “… evaluar la respuesta inmune a la vacuna conjugada neumocócica de 13 valentes (PCV13) en pacientes con MGUS sin tratamiento, comparado con sujetos sanos”.

Un grupo de pacientes con MGUS recién diagnosticados fue vacunado inmediatamente después del diagnóstico y la incidencia de infecciones fue evaluada durante un período de cinco años y comparada con la de pacientes sanos vacunados. Todas las infecciones en ambos grupos se registraron durante el período de seguimiento.

Los autores concluyeron:

  • La vacunación [Prevnar] en pacientes con MGUS es segura y efectiva en la protección contra la infección por neumonía.
  • La vacunación debe realizarse lo antes posible después del diagnóstico. Puede proteger a los pacientes contra complicaciones infecciosas graves, que pueden contribuir a extender el tiempo de progresión y transformación en enfermedades más agresivas como el MM.
  • … la respuesta a la inmunización no es satisfactoria cuando existe un incremento de la proteína M en el suero. Esta dependencia concuerda con las observaciones de Kristinsson et al. quienes estudiaron que el riesgo de infección es mayor en pacientes con MGUS en quienes la concentración de proteína M excede los 2.5 g / dL.
  • La concentración de proteína M en suero en pacientes diagnosticados con MGUS puede ser un predictor útil de la efectividad de la vacunación”.

 

Los autores señalaron otras observaciones muy importantes:

  • La falta de literatura disponible sobre la efectividad de las vacunas en pacientes con MGUS sugiere la necesidad de profundizar el estudio sobre este tema y planificar más investigaciones en un grupo más grande de pacientes. Esto es particularmente importante porque, como mostraron Augustson et al en su investigación, el 45% de las muertes tempranas (muertes que ocurrieron hasta 60 días después del diagnóstico de mieloma múltiple) son causadas por infecciones, principalmente por neumonía y sepsis.
  • Es probable que la introducción de vacunas preventivas contra pneumoniae, entre otras, para pacientes con MGUS contribuya a la reducción de la mortalidad en aquellos pacientes en los que la MGUS progresa a mieloma múltiple.
  • Aunque se recomienda la vacuna antineumocócica en pacientes con MGUS y mieloma múltiple, la cobertura de vacunación es baja. Los datos preliminares del estudio Insight-MM, incluidos 650 pacientes con MM, revelaron que solo el 17% de los pacientes con diagnóstico reciente de mieloma múltiple y el 24% de los pacientes con mieloma múltiple reincidente/resistente al tratamiento recibieron la vacuna antineumocócica recomendada en los últimos 5 años.

 

Si es un paciente con MGUS y aún no ha sido vacunado con la vacuna conjugada neumocócica, puede hacerlo ya mismo, junto con su vacuna contra la gripe. Por cierto, Prevnar es una vacuna de 13 valente (en otras palabras, proporciona protección contra 13 cepas de neumococo). También hay una vacuna de 23 valente que ya está disponible en mercado. Le sugiero que aborde este tema (sobre la vacunación) con su médico y reciba orientación sobre cuál de las diferentes vacunas sería la mejor opción para usted.

México contra el Mieloma Múltiple: ¡Necesitamos tu ayuda!

México contra el Mieloma Múltiple busca difundir las distintas problemáticas que enfrentan los pacientes con Mieloma Múltiple (MM) en México, así como sugerir y accionar las distintas alternativas en el corto, mediano y largo plazo para resolver las mismas, siendo la acción más inmediata el aprobar la solicitud para listar al MM como Enfermedad que Ocasiona Gastos Catastróficos en la primera reunión de la Comisión para Definir Tratamientos y Medicamentos Asociados a Enfermedades que Ocasionan Gastos Catastróficos.

Con el cambio de gobierno, muchas solicitudes se pusieron en pausa, sin embargo, ya se tiene definida a la mayoría de los representantes de las instituciones y asociaciones que pueden aprobar esta solicitud. Sabemos que los responsables de esta aprobación tienen toda la intención y buena voluntad de garantizar la salud y cumplir con lo que marcan los reglamentos actuales, por lo que creemos que CUMPLIRÁN REUNIÉNDOSE POR LO MENOS UNA VEZ ANTES DE QUE ACABE EL AÑO, EN CUMPLIMIENTO DE SU REGLAMENTO INTERNO, el cual indica que “la Comisión sesionará de manera ordinaria, cuando menos cada seis meses, y de manera extraordinaria, cuantas veces sean necesarias, previa convocatoria del presidente de la Comisión”.

Por ello, ANTES DE QUE TERMINE EL AÑO ES MUY IMPORTANTE RECORDARLES QUE SE TIENE ESTE TEMA PENDIENTE Y QUE SABEMOS REVISARÁN Y APROBARÁN.

Aquí hay unas ideas para apoyar a la organización:

  1. Firmar la petición de change.org/mielomamultiple
  2. Compartir la petición en FB y Twitter con el texto: “¡Yo firmo para que se garantice el acceso a la atención y tratamiento de los pacientes con Mieloma Múltiple!” con el link: change.org/mielomamultiple
  3. Actualizar la foto de perfil y la portada de la organización con los marcos de la campaña: www.facebook.com/profilepicframes/?selected_overlay_id=436775570355845
  4. Invitar a sus conocidos a actualizar su foto de perfil y la portada de la organización con los marcos de la campaña: www.facebook.com/profilepicframes/?selected_overlay_id=436775570355845

 

Juntos lograremos cambiar el panorama y la calidad de vida de los pacientes con Mieloma Múltiple en México.

¿Qué células mantienen el crecimiento del mieloma? Investigadores especialistas en mieloma encuentran un nuevo objetivo

Por Jenny Ahlstrom

Done hoy al MCRI

El tratamiento actual puede eliminar eficazmente el mieloma en muchos pacientes e incluso hacer que la enfermedad residual mínima sea negativa. Pero luego de varios años, la enfermedad puede volver a aparecer. ¿Cómo puede ser posible?

Investigadores y colegas de la Universidad de Iowa están trabajando para identificar qué células son “iniciadoras de tumores” o causantes del crecimiento del mieloma. En un artículo reciente, los investigadores plantean la hipótesis de que las fallas en el tratamiento o el crecimiento tumoral probablemente se deban a la persistencia de una pequeña población de células iniciadoras de tumores, que no se renuevan o se renuevan lentamente y que son resistentes a los medicamentos. Creen que estas células son CD24 positivas para citometría de flujo.

Utilizando perfiles de expresión génica, un tipo de prueba genética en elmieloma, se extrajeron muestras de tumor de 11 pacientes con mieloma. Los investigadores dividieron las células tumorales en dos grupos: células de población paralela que contenían las células iniciadoras de tumores y las células de población principal. Luego analizaron qué tan bien estos dos grupos de células podían renovarse y cuán resistentes eran a la quimioterapia. La citometría de flujo también se usó para determinar cuánto CD24 se encontró en la superficie de estas células. Luego, los investigadores probaron anticuerpos anti-CD24 en modelos de ratones con mieloma.

Los investigadores descubrieronque CD24 se expresaba en gran medidaen las células de la poblaciónparalelay que estas células, positivas para CD24, tenían una mayor resistencia a los medicamentos, factores tumorales y más variación clonal. De hecho, solo se necesitaron 10 de estas células CD24 positivas para crear tumores de mieloma en 3 de 5 ratones después de 27 días.

El número promedio de células CD24 positivas en pacientes con recaída fue de 8.3% después de la quimioterapia y para pacientes en remisión completa (pero con enfermedad residual mínima detectable). Esto se compara con el 1% de las células CD24 positivas en pacientes recién diagnosticados. Los pacientes con mieloma con un alto porcentaje de células positivas para CD24 tuvieron una peor supervivencia sin progresión y supervivencia global.

Los investigadores tuvieron éxito en la prueba de un anticuerpo monoclonal anti-CD24 en los ratones. Llegaron a la conclusión de que estas células positivas para CD24 ayudan a las células de mieloma a volverse resistentes a los medicamentos, mantenerse vivas y perpetuar el mieloma. Ahora, están buscando aplicar anticuerpos monoclonales anti-CD24 existentes sobre estas células, agregando una nueva terapia potencial para el mieloma para prevenir la reaparición.

Esta es una investigación muy importante financiada por sus donaciones a Myeloma Crowd Research Initiative (Iniciativa de Investigación para el Mieloma Múltiple). Todo lo recaudado (100%) de cualquier donación hecha para esta investigación va directo a ésta Iniciativa y no se dispone de nada para gastos generales. Por favor considere hacer una donación para este programa tan importante. Hasta la fecha, hemos recaudado $ 164,000 de $ 500,000 para éste y otros dos proyectos adicionales y sus donaciones son necesarias y muy apreciadas para llevar esta investigación a la práctica clínica.

Done hoy al MCRI

Los pacientes con MGUS pueden progresar a mieloma múltiple en sólo 5 años

Por Erika Johnson

Investigadores del MSKCC (Memorial Sloan Kettering Cancer Center) descubrieron recientemente que los pacientes con “MGUS de riesgo bajo o intermedio, un precursor del MM (mieloma múltiple), pueden llegar a tener MGUS de alto riesgo y desarrollar MM en solo 5 años”.

La gammapatía monoclonal de significado incierto (MGUS, por sus siglas en inglés) generalmente se diagnostica en pacientes que acuden a un especialista por otras razones médicas, no exactamente por signos y síntomas de MGUS, ya que éstos son casi siempre indetectables. Investigaciones previas muestran que puede iniciar a los 30 años y que está presente en el 2.3% de las personas mayores de 50 años.

“Este estudio basado en muestras recolectadas prospectivamente nos ayuda a comprender mejor los hallazgos de los estudios retrospectivos previos”, explicó C. Ola Landgren, MD, PhD, en un comunicado. “El riesgo anual de progresión de MGUS a mieloma múltiple reportado previamente de 0.5% a 1% reflejaba el riesgo promedio entre todos los casos de MGUS, pero no era aplicable a casos específicos”.

“Los hallazgos sugieren que las personas con MGUS de riesgo bajo o intermedio, incluidas aquellas con MGUS de cadena ligera, pueden experimentar progresión a MGUS de alto riesgo o Mieloma múltiple en 5 años”, concluyeron los autores. “Nuestros resultados pueden ser clínicamente relevantes y respaldar los análisis de sangre anuales para todas las personas diagnosticadas con MGUS o MGUS de cadena ligera.”

Según un nuevo estudio de JAMA Oncology, todos los pacientes diagnosticados con gammapatía monoclonal de significado incierto (MGUS, por sus siglas en inglés) deben someterse a análisis de sangre anuales y a una evaluación de los riesgos de desarrollar mieloma múltiple.

Lea el artículo completo con los detalles del estudio aquí.

Prueba de enfermedad residual mínima en mieloma múltiple

Por Paula Kay Waller

¿Dónde se realiza la prueba de enfermedad residual mínima (ERM) en el mieloma?

En el reciente Congreso Inaugural de Trastornos de las Células Plasmáticas en Charlotte, Carolina del Norte (que se llevó a cabo del 9 al 11 de agosto de 2019), el Dr. Nikhil C. Munshi del Dana-Farber Cancer Institute compartió sus puntos de vistas sobre el estado de ERM con los asistentes.

Los avances en la terapia del mieloma han aumentado la probabilidad de que los pacientes logren una respuesta completa. Con las pruebas de ERM, ahora tenemos la capacidad de identificar respuestas aún más marcadas. Numerosos estudios han demostrado que una respuesta más significativa da como resultado una supervivencia libre de progresión mayor. Como dijo el Dr. Munshi, “¡La intensidad de la respuesta importa!”

La prueba de ERM se basa en “contar” o medir la cantidad de células de mieloma que permanecen después de completar un ciclo de terapia. Por lo general, se analiza una muestra de aspirado de médula ósea utilizando una técnica de medición muy sensible que puede detectar la presencia de una célula de mieloma en un millón. Se dice que un paciente cuyo resultado muestra cero células de mieloma es ERM negativa; un resultado que muestra la presencia de células de mieloma se considera ERM positiva. Los resultados de una prueba de ERM indican la efectividad de la terapia y ayudan a determinar la calidad de respuesta del paciente. Igual de importante, la prueba de ERM se está incorporando a los ensayos clínicos. Esta medición es muy sensible y se correlaciona con los resultados a largo plazo del paciente y se está utilizando como un punto de referencia sustituto para ayudar a encaminar la aprobación de nuevos medicamentos para su uso en la práctica clínica.

¡La intensidad de la respuesta importa!

Los principales métodos utilizados para evaluar ERM son la citometría de flujo de nueva generación y la secuenciación de nueva generación. ¿Cuál método es el mejor? Según el Dr. Munshi, no importa: la intensidad de la respuesta es lo que importa. Del mismo modo, el Dr. Munshi sugirió que la terapia utilizada para lograr la negatividad de ERM no es tan importante como la intensidad de la respuesta: los resultados son muy similares en los pacientes que alcanzan la negatividad en la ERM independientemente del tratamiento. Los pacientes de alto riesgo pueden estar interesados ​​en la afirmación del Dr. Munshi de que el riesgo no importa en términos de la negatividad de la ERM. Los pacientes con ERM negativa de alto riesgo tienen un pronóstico muy similar al de los pacientes con riesgo estándar. (El riesgo alto aquí se refiere a t(4; 14), t(14; 16) y del 17p. El riesgo estándar se refiere a la ausencia de estos tres marcadores). Esto nos dice que, si bien la negatividad en la ERM puede ser un objetivo importante para pacientes con riesgo estándar, es más crítico para pacientes con alto riesgo. Además, los pacientes con una ERM negativa tienen mejores resultados independientemente del estadío ISS.

Aplicaciones clínicas de las pruebas de ERM

Las pruebas de ERM pueden ayudar a determinar la necesidad de consolidación, especialmente en pacientes de alto riesgo. Las pruebas de ERM también pueden ayudar a juzgar el pronóstico antes y durante el mantenimiento y pueden identificar una recaída temprana para un seguimiento más estricto, especialmente en pacientes de alto riesgo, para quienes la intervención temprana podría ser apropiada.

Las pruebas de ERM pueden jugar un papel en el manejo de la enfermedad recidivante. En el mieloma recidivante, los estudios CASTOR y POLLUX han demostrado un menor riesgo de progresión en pacientes con ERM negativa. Más pacientes alcanzan la negatividad de ERM cuando se agrega daratumumab a su terapia.

Sin embargo, aún hay muchas interrogantes. ¿Deben los pacientes con ERM positiva ser tratados de manera diferente a los que tienen ERM negativa? ¿La negatividad en la ERM debe ser el objetivo para todos los pacientes? Se necesitan estudios basados ​​en ERM para ayudar a decidir si los pacientes con negatividad sostenida deben continuar recibiendo terapia de mantenimiento y, de ser así, por cuánto tiempo. En pacientes con ERM negativa que cambian a ERM positiva, ¿en qué punto la detección de células clonales (mieloma) indica recaída y requiere intervención?

Debemos reconocer que muchos pacientes que no alcanzan la negatividad en la ERM o incluso una respuesta completa permanecen en muy buenas condiciones durante muchos años. Estimular a estos pacientes para lograr una respuesta más intensa podría resultar en exposición a toxicidad innecesaria. También debemos ser conscientes de las limitaciones de las pruebas de ERM. Por ejemplo, la prueba de ERM de la médula ósea se limita a un sitio que puede no ser representativo del estado real de la enfermedad del paciente. Las soluciones y los avances futuros incluyen imágenes, como PET-CT, análisis de células tumorales circulantes, ADN libre en suero y evolución clonal. A pesar de las preguntas aún sin respuesta y las limitaciones actuales, las pruebas de ERM tienen el potencial de jugar un papel importante tanto en las decisiones de tratamiento como en el desarrollo de futuros fármacos.

La próxima década en la inmunoterapia contra el mieloma múltiple

Por Bonnie Falbo

Como Coach de Mieloma, asistí recientemente al Congreso Inaugural de Trastornos de las Células de Plasma de Charlotte, donde el Dr. Ken Anderson del Dana-Farber Cancer Institute presentó sobre este tema.

“Solo hemos estado tratando la mitad del problema”, dijo apasionadamente, refiriéndose a la investigación que se ha centrado principalmente en caracterizar las células del mieloma, sus mutaciones, clones persistentes y alcanzar la negatividad mínima de la enfermedad residual. Para lograr una cura también será necesario perfilar “el vecindario”, las células accesorias supresoras del crecimiento e inmunitarias en el microambiente de la médula ósea (MMO), restaurar la inmunidad contra el mieloma múltiple del huésped y el uso de inmunoterapias en combinación. Él define la cura como la supervivencia a largo plazo, sin enfermedad, en pacientes sin terapia. La estadificación pronóstica futura del mieloma mediante un Sistema Internacional de Estadificación incorporará el perfil del microambiente del huésped /la función de las células inmunitarias accesorias, así como la secuenciación genómica de las células de mieloma.

Aquí hay ejemplos de usos futuros de la inmunoterapia en diferentes grupos de mieloma múltiple:

Condiciones precursoras

El análisis tanto de la genética del mieloma como del microambiente de la médula ósea definirá dos subconjuntos distintos de pacientes con gammapatía monoclonal de significado incierto (MGUS, por sus siglas en inglés)/mieloma latente. Aquellos con poco tiempo de progresión (menos de un año) sin cambios en la genética del mieloma (sin evolución clonal) serán tratados como mieloma activo. Para los pacientes que tienen cambios genéticos (evolución clonal) con un mayor tiempo de progresión, se utilizarán estrategias preventivas, incluidas las vacunas combinadas con inmunomoduladores y otros inhibidores (como los inhibidores de punto de control o los inhibidores de HDAC. Estos pueden ayudar a impulsar las respuestas de las células T mientras se eliminan los clones anormales. Luego, se podrían administrar vacunas periódicamente para mantener la memoria de las células T anti-mieloma.

Mieloma de diagnóstico reciente

Para los pacientes recién diagnosticados, elegibles para trasplante de mieloma múltiple, las combinaciones de cuatro fármacos, incluido Daratumumab, un receptor de células de mieloma dirigido a MoAb CD38, utilizado en combinación con RVD, KRD o CyBorD, se convertirán en la pauta de atención. Se espera que el isatuximab, otro MoAb anti CD38, reciba la aprobación de la FDA en los próximos meses. Se diferencia de Dara en que tiene un efecto de destrucción directo de las células malignas. No se sabe si un paciente refractario a Daratumumab será sensible a Isatuximab o viceversa.

Para pacientes no elegibles para trasplante dependiendo de su fragilidad o estado físico, RVD lite, con o sin Dara / Isatuximab, se convertiría en parte de la pauta de tratamiento.

Mieloma recidivante / refractario

Para pacientes en recaída o refractarios, algunas inmunoterapias nuevas se enumeran a continuación. El consenso general es que las inmunoterapias serán más efectivas cuando se usan en el tratamiento temprano.

Nuevos tipos de inmunoterapias:

  • Los anticuerpos BITE (Bispecific T cell engagers) vinculan las células T con un señalizador de mieloma (como el AMG701 de Amgen que une CD-3 a BCMA)
  • CelMoDS que están diseñados para superar la resistencia al inmunomodulador (como un nuevo medicamento en desarrollo llamado Iberdomide)
  • Inmunotoxinas o conjugados de drogas de anticuerpos que entregan una carga tóxica a las células de mieloma (como el GSK 2857916 de GlaxoSmithKlein dirigido a BCMA)
  • Terapia de células CAR – T “adicionales” (como aumentar las células de memoria T mediante el uso de un inhibidor agregado o productos CAR-T disponibles en el mercado)

En esta próxima década, los investigadores del mieloma continuarán desarrollando inmunoterapias y aprenderán cómo combinarlas mejor y cuándo usarlas. Se irán incrementando los esfuerzos por la prevención del mieloma y por lograr remisiones más prolongadas.

Técnicas de imagen en el mieloma múltiple

Por Paula Kay Waller

“La visión es el arte de ver lo que es invisible para los demás.” –Jonathan Swift

Como consejero de mieloma para Myeloma Crowd, recientemente tuve la oportunidad de asistir al Congreso de Trastornos de Células Plasmáticas en Charlotte, Carolina del Norte. Los presentadores incluyeron destacados médicos e investigadores de mieloma nacionales e internacionales. Además, tuve la experiencia de alejarme de “mi visión personal del mieloma” y vislumbrar un poco una perspectiva más amplia, en la que participan los médicos e investigadores del mieloma. El intercambio de información entre médicos es algo que en gran medida es invisible para aquellos de nosotros que estamos en el extremo receptor de la terapia.

El concepto de visión, especialmente el arte de ver lo que es invisible para los demás, se relaciona con uno de los temas que se presentaron. El Dr. Jens Hillengass del Roswell Park Comprehensive Cancer Center, presentó imágenes novedosas sobre el Mieloma Múltiple. El Dr. Hillengass proporcionó una descripción histórica de las imágenes, discutió los diferentes tipos de estudios de imagen utilizados en el mieloma e identificó las ventajas y desventajas de cada uno de ellos. Debido a que la enfermedad ósea es un sello distintivo del mieloma, es importante que los pacientes conozcan los diversos tipos de técnicas de imagen que se utilizan para diagnosticar y controlar nuestra enfermedad.

El Dr. Hillengass analizó los rayos X, la tomografía computarizada (TC), las imágenes por resonancia magnética (IRM), la tomografía por emisión de positrones (TEP) y las imágenes por tensor de difusión (ITD)

Rayos X

La mayoría de los pacientes se han sometido a un estudio esquelético, que es una serie de radiografías de todo el esqueleto. Un estudio esquelético revela lesiones óseas que aparecen como agujeros translúcidos o lesiones perforadas que se han formado como resultado del mieloma. Si bien está ampliamente disponible y es relativamente económico, el estudio esquelético carece de imágenes nítidas: debe haber una destrucción del 30 al 50% del hueso antes de que se pueda ver algo en la radiografía, lo que dificulta evaluar con precisión la extensión del daño.

Tomografía computarizada de baja dosis de cuerpo completo

La tomografía computarizada de baja dosis de cuerpo completoes muy especializada en la detección de defectos óseos y tiene gran importancia pronóstica. Sin embargo, tiene la desventaja de una dosis de radiación mucho mayor que la de un estudio esquelético. Al igual que en los rayos X, la TC muestra principalmente destrucción ósea, pero también puede ser útil para evaluar la estabilidad ósea. El Grupo internacional de trabajo del mieloma (IMWG, por sus siglas en inglés) incluye lesiones detectadas por éste estudio como justificación para el tratamiento en pacientes con mieloma, incluso aquellos que no son sintomáticos.

IRM

Las imagenes por resonancia magnética (IRM) utiliza un campo magnético fuerte y ondas de radio para producir imágenes de alta resolución de tejidos blandos y médula ósea. No hay exposición a la radiación. La resonancia magnética puede mostrar infiltración por células de mieloma antes de que se haya destruido el hueso y también puede diferenciar entre fracturas benignas y malignas.Sin embargo, con la resonancia magnética, la importancia de las lesiones residuales no está clara, y es inferior a la TC para evaluar la estabilidad ósea.La resonancia magnética no se puede utilizar en algunos pacientes con ciertos tipos de implantes metálicos. Cualquiera que haya experimentado una resonancia magnética recordará los ruidos fuertes de los campos magnéticos a medida que se activan y desactivan en ciclos: ¡la protección auditiva es imprescindible!

Imágenes por tensor de difusión (ITD) de cuerpo completo

Las imágenes por resonancia magnética con tensores de difusión, también conocidas como imágenes por tensor de difusión de cuerpo completo (ITD), son un avance en las imágenes que probablemente tendrán un papel cada vez mayor en la detección y cuantificación de enfermedades, así como en la terapia de guía. Es actualmente la técnica más sensible para imágenes de la médula ósea.

TEP

La tomografía por emisión de positrones (TEP) es una técnica de medicina nuclear que utiliza una pequeña cantidad de un material radioactivo, llamado marcador, que viaja a través de la sangre y se acumula en órganos y tejidos. El marcador le permite al radiólogo detectar niveles incrementados de actividad metabólica conocidos como valor de captación estándar, lo que puede indicar la presencia de mieloma activo. Sin embargo, una desventaja es que las áreas de inflamación o curación también pueden causar absorción, que puede parecer mieloma activo y dar lugar a falsos positivos. El marcador más utilizado es la fluorodesoxiglucosa, pero se están estudiando nuevos marcadores con mayor sensibilidad. La TEP es útil para evaluar lesiones focales después de la terapia.

TEP/TC

Cuando se combinan la TEP y la TC, las imágenes secuenciales se adquieren y se fusionan en una sola imagen superpuesta. Esto significa que la imagen funcional de TEP se puede alinear con la imagen anatómica de la tomografía computarizada. Es importante destacar que la TEP/TC tiene importancia pronóstica y se considera un factor importante en la evaluación del estado de enfermedad mínima residual o enfermedad residual medible (EMR).

Se mencionaron brevemente los beneficios y las desventajas de varias técnicas de imagen, pero otras consideraciones incluyen disponibilidad, costo y cobertura de seguro. Los pacientes con mieloma probablemente se beneficiarán de una o más de estas técnicas de imagen, no solo en el momento del diagnóstico, sino también durante la terapia. Claramente, los radiólogos que “ven lo que es invisible para los demás” son miembros importantes del equipo de mieloma.

 

Nota del editor: el Dr. Hillengass será un orador destacado en la Mesa Redonda de Myeloma Crowd en Buffalo, el 2 de noviembre en Niagara Falls, Nueva York. También puede escuchar su entrevista en Myeloma Crowd Radio, que se realizó antes de unirse a la facultad del Roswell Park Comprehensive Cancer Center.